top of page

שאלון למטופלים בקליניקה- רן בן-אלי

יש למלא את כל השדות ולחתום בסוף המסמך

מין
זכר
נקבה
מצב משפחתי
רווקֿ\ה
נשוי\אה
גרוש\ה
אלמן\ה

חלק ב׳ - מצב בריאותי

האם עברת ניתוח או השתלה או יעצו לך לעבור ניתוח
כן
לא
האם עברת לאחרונה בדיקות רפואיות כמו א.ק.ג , צילומי רנטגן , סי טי , בדיקות דם
כן
לא
האם עברת בדיקה כלשהיא לגילוי סרטני כמו בדיקות רדיואקטיביות, סי טי , מבחן אונקוגרפי, רנטגן , הדגמת איברים בעזרת איזוטופים , ביופסיה
כן
לא
האם טופלת בטיפולים להקרנות , טיפולים כימותרפיים או רדיואקטיביים
כן
לא
האם את\ה חולה כעת במחלה כלשהיא או שאתה סובל מהפרעה בריאותית כלשהיא
כן
לא

האם היו לך מחלות או סימני המחלות המפורטים מטה?

מחלות מערכת העצבים והמוח, שיתוקים, הפרעות תנועה ו\או תחושה, סחרחורות התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, חרדות, אינסומניה, הפרעות נפשיות, ניסיונות התאבדות, טיפול פסיכולוגי ו\או פסיכיאטרי
כן
לא
מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהוא: התקף לב, אוטם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס, כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, הפרעות קצב הלב, הפרעות במחזור הדם, בצקות, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים
כן
לא
מחלות שלד, פרקים ועצמות, דלקת פרקים, ראומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב , צוואר, אישיאס, שברים,
כן
לא
מחלות עיניים , אזניים וגרון, הפרעות ראיה, ליקויי שמיעה, סינוסיטיס האם את\ה מרכיב משקפיים
כן
לא
האם את\ה צורך תרופות כלשהן כטיפול בבעיה בגינה את\ה מגיע לטיפול הנ"ל
כן
לא
האם את\ה נוטל כעת תרופות
כן
לא
האם את\ה נוטל תוספי מזון או פורמולות צמחים
כן
לא
האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת עליו באופן מפורש אשר חשוב כי המטפל ידע אודותיו
כן
לא

ידוע לי כי המטפל רן בן-אלי הינו מטפל ברפואה סינית, דיקור סיני, צמחי מרפא וכי הוא אינו

רופא מורשה MD.

כמו כן ידוע לי כי הטיפול אשר אני מקבל אצל המטפל אינו מבטל את הצורך בפנייה לרופא ואי היענות שלי היא על אחריותי בלבד.

ידוע לי כי כל שינוי מהמלצות אשר ניתנו ע"י רופא יעשו בתיאום עימו לרבות נטילת תרופות, בדיקות מעקב או כל המלצה אחרת.

תאריך
bottom of page